FORMULIR PENGADUAN KATEGORI ANAK 0-18 TAHUN

Identitas Pelapor

atau SIM/Passport

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)









Identitas Korban

atau SIM/Passport

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)













Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)




Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)



Identitas Terlapor

atau SIM/Passport

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)
















Detail Kasus

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 13/06/2024)




KLASIFIKASI KASUS

Apabila Klasifikasi kasus tidak tergolong kedalam kasus Domestik (KDRT) atau kasus Publik silahkan lanjutkan ke pertanyaan kasus lain.



Ketik "Tidak ada" jika tidak ada kasus lain



Seluruh data/informasi pada formulir ini bersifat rahasia
Sebelum mengirimkan formulir harap memeriksa kembali data/informasi yang sudah diisi
Data/informasi yang sudah dikirim tidak dapat di rubah lagi
Untuk informasi lebih lanjut silahkan menghubungi petugas