FORMULIR PENGADUAN KATEGORI DEWASA

Identitas Pelapor

atau SIM/Passport

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)









Identitas Korban

atau SIM/Passport

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)















Identitas Terlapor

atau SIM/Passport

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 01/01/1980)
















Detail Kasus

Format : Bulan/Tanggal/Tahun (contoh : 02/03/2024)




KLASIFIKASI KASUS

Apabila Klasifikasi kasus tidak tergolong kedalam Domestik (KDRT) atau Publik silahkan lanjutkan ke pertanyaan kasus lain.





Seluruh data/informasi pada formulir ini bersifat rahasia
Sebelum mengirimkan formulir harap memeriksa kembali data/informasi yang sudah diisi
Data/informasi yang sudah dikirim tidak dapat di rubah lagi
Untuk informasi lebih lanjut silahkan menghubungi petugas